Inschrijvingsformulier BUITENBEENPOP 2011
naam instelling
*
verzend
Clear Form
open contactgeg. administratieve zetel
adres + nummer
*
postcode
*
woonplaats
*
land
*
open contactgeg. zorgafdeling
naam zorgafdeling
*
adres + nummer
*
postcode
*
woonplaats
*
land
*
contactpersoon
*
Voornaam
Achternaam
e-mail
*
telefoon - GSM
*
open inschrijving (aantal)
aantal inkomkaarten (12 euro p/pers.)
*
aantal middagmalen (5 euro p/pers.) friet, stoofvlees, saus naar keuze
aantal drankbonnen (1,50 euro/bon)
de inkomtickets, eetkaarten en drankbonnen op voorhand opsturen?
*
JA
NEEN
open gebruik pendeldienst
gebruik van pendeldienst?
*
JA
NEEN
totaal aantal pendellaars
hoeveel rolwagen gebruikers
uur van aankomst
uur van vertrek
Should be Empty: